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華西醫院的薪酬體系

本文節選自四川大學華西醫院院長李為民以及助理程永忠教授關于華西醫院薪酬體系的深度分享,四川華西作為國內醫院績效管理的標桿醫院,其在精細化管理方面的管理理念和工作方法值得國內醫院學習。

李為民

績效考核醫生干得難 才能拿得多

“用職業榮耀以及合理收入來激發個人活力。”李院長又提出了他的激勵原則。按照國家分級診療的要求,華西醫院這種類型的醫院,應該致力于攻克疑難雜癥。這樣的背景下,以“干得難”為標準的績效分配政策應運而生。

華西醫院的醫生有系列的績效分配,分月績效和年終績效兩個層面。就醫師醫療的月績效而言,主要包括RBRVS/CMI、醫療質量、藥占比、材料占比。“RBRVS”是一個手術系數,華西醫院在考核外科醫生的績效時,就會關注其重大、疑難手術的量,并且通過績效考核和分配制度,鼓勵其做大而難的手術。對于內科醫師,醫院通過CMI這一指標,考核其診斷、治療復雜疑難內科疾病的質和量。就醫技人員而言,績效考核包括復合式績效和成本控制(分段累進制)。復合式績效主要考慮醫療質量、時間單價等。

分段累進制是結合工作內容而制定的。在華西醫院,做一個CT,可能要預約1周,“我們需要一些硬性刺激,鼓勵醫技人員在保證質的前提下,加快速度,提升量,縮短預約時間。比如,有沒有可能鼓勵其午飯后,縮短午休時間,盡快上崗。”

華西醫院將針對各個崗位,設置一系列的KPI,有了細致的KPI評價體系,醫院目標的層層落實有了推進標準。

他強調:“因為這是日常工作,我們不看做成了多少件。而是要看,有多少件你沒有按照規定完成。”

程永忠

華西醫院怎么給醫生發錢?

績效制度其他老師講的比較宏觀,我今天講比較實在的地方,怎么給醫生發錢。但首先是基于一個合理的人事制度,華西從2005年到2007年完成了人事制度改革,建立了基于崗位管理的新型人事制度,兩年時間。從2007年到2012年,花了5年的時間,完成了不同類別、不同系列、不同層級人員的薪酬分配體系。

當然,從做好績效來說,開源節流,非常關鍵,而醫生就是開源的關鍵,我非常同意我們長庚專家談到的這一點。醫院要發展,醫院的質量要做上去,醫生是關鍵。所以,醫生是整個醫院業務發展的火車頭,龍頭,怎么通過績效制度鼓勵醫生愿意多做、愿意做好,這是醫療質量安全以及醫院發展、學科發展的關鍵所在。

2005年,我們新一輪的人事制度里面建立了分系列、分類別、分層、分級人力資源管理體系。2005年改革之初,有3346張床,工作人員6700人,這么龐大的一個機構,怎么去做好人事管理,這是非常敏感的領域,就是非常考驗的一件工作。結合到我們院的情況,因為是教學醫院,我們有醫療教學、科研、行政、后勤保障,所以我們建立了分類別、分系列的人事制度,我們分為五大系列,醫療、教學、科研、行政、后勤保障。由于臨床大夫也要做研究,也有教學怎么辦?所以我們按照五分之四或者全職,做教學就是屬于教學系列,屬醫療就屬于醫療系列。而我們的科主任、護士長屬于專業技術,醫療衛生系列,有1/5職責做管理。

下一步建立分層、分級的體系。6700人,這么復雜,所以我們分為三層:一是核心層。就是學術學科發展的決定力量。最后一層就是基本層,不決定質量和效益的,包括所有的規培的學員、員工,中間決定質量和效益的就叫骨干層,沒有編制的骨干層就叫中間層。基本人多,規律很簡單,骨干層人少,規律也簡單,最復雜的就是中間層,我們細分為若干級崗位。其中,醫生分了12級,按照職稱和任職年限劃分。我們在做人事和分配改革過程中,參考和借鑒了長庚的醫師費制度,一個是年職積分、科類貢獻,還有一個收入積分,體現了醫療服務。我們沒有照搬長庚的醫師費制度,我們設置了崗位制度,體現了醫療和教學整體情況。我們在后續的改革過程中,護理細分為23級,行政后勤細分為35級,每一級都有非常明確的任職資格、準入條件、職責以及量化的考核標準。

每一級到底設多少崗位,12級醫生,每個科到底一級、二級、三級設多少,我們根據前三年的業務情況以及今后五年的規劃,結合到現有的人力資源的年齡和職稱的情況進行科學設崗。可能這個科有5位教授都符合二級教授的資格,但是我們只設2個崗位。那就要PK,PK就會有評分,所以我們也會有一些指導性的原則,怎么評判他。因為這涉及到崗位的問題。

崗位說明書,這是整個人事改革當中的關鍵。崗位管理除了準入條件職責以外,最重要的是考核標準,這個標準一定要量化。比如這是我們骨科第九級主治醫生的崗位職責。9級崗位意味著是主治醫生9年以上,這個崗位有醫療教學科研管理的責任,但是具體的工作量化指標,比如門診,一年至少應該有1200人次,手術150臺,當然手術的分級,怎么去做,當我們談到具體的分配,會通過RB、RY的系數進行體現,10以下屬于小型手術,10-20的屬于中性手術,20-30屬于大型手術,依此類推。包括科研和教學都有量化的考核指標。這是職工的申報表,這是以科室為單位組織職工的述聘。最后由院長、科主任和每一位醫生簽訂崗位任職書。

01

基于醫療組長負責制的崗位管理

我們在2007年啟動了醫師的醫療組長負責制的改革,醫療服務最重要,醫生是關鍵,所以我們從2007年建立了醫療組長負責制的管理架構。所有的資源按照醫療組來配置,所有的質量指標、效率指標、費用指標全部按照醫療組、按照醫生個人進行考核。當然,獎酬金也逐步按照醫院直接發到每個醫生手里,依次分配考核。

哪些醫生能夠做組長,這個非常重要,就是組長醫生制。由于我們醫院有醫療、教學、科研等等各個職稱系列,科研做得好,教學做得好,評了正高,不一定能作醫生的組長,作醫生的組長必須要有足夠的臨床經歷,包括規培的時間、專科醫師培訓的時間以及在這個專業從業的時間,由授權委員會確認,必須保證足夠的臨床工作時間。所以,目前對于華西醫院來說,最重要的是526個醫療組長,但是我們有資格的接近600人,所以組長做得不好,就可能被取消授權,被別人頂替。所以,組長也會有壓力。

做得不好的組長,可以終止授權,這個終止可能是整個崗位的終止,不能當組長,也可能是分項,比如大型手術不能做,三線抗菌藥品不能用。在人力資源配置方面,每個組至少有一個組長,然后會配備副組長,配備副組長不是每個組都配,會根據情況。然后是住院醫師,住院醫師由規培的住院醫師進入臨床的研究生和進修生來擔任,當然每個組根據床位多少,會有配置的標準。

去年我們調整以后醫療組的配置原則。2007年我們在做這次改革的時候,花了半年的時間,把美國、香港包括我們國家臺灣地區、英國,各個地方的一些好的經驗拿來參考和借鑒,到底一個醫生一個醫療組工作量怎么確立,醫療、教學、科研這么復雜,急診會診、援外的工作怎么整合。當然最后把這些參數全部統和到床位上,8-10床設立一個醫療組長(外科),內科12-15床設立一個醫療組長,慢病科15-20設一個醫療組長。這樣保證醫技資源和醫生資源和床位資源的協同,比如為什么我們外科要8-10床設一個組長,因為外科平均住院日7天左右,一張床可能一個月要收4-5病人。但是手術間有限,一個醫生只有兩個手術日,床太多,收的病人很多,沒有辦法手術,就會形成制約。

所以,我們會有這樣的考慮。每個科情況都不一樣,所以每年我們會根據每個科的情況去做分科的人力資源配置規劃圖,比如這是膽道外科,這是2009點的情況,有7個醫療組,可以看到7個醫療組職稱和任職年限不錯,但是有一個6年以后要退休,所以我們配備了助手,這叫接班人計劃。主任兼由學科的任務,所以配一個助手,有一些專有技術AB角,叫替代崗位計劃,不同的科有不同的配置,要增加組長的崗位,一定要增加床位資源才可以。所以,到2012年開了分院,有了新的床位,就可以為他增加相應的組長。

最重要的是做好人力資源的中長期發展規劃,所以我們要做5年每個科的人力資源的發展規劃。通過5年的發展規劃,來確定這個科到底需要不同層次的人員是多少。

手術改革。2007年完成人事改革以后,我們啟動了手術績效分配的改革,原來想用半年的時間完成,后來一做花了21個月時間,到2009年的3月才完成改革。這一次改革我們引入了體現醫療質量和安全非常重要的一些國際上公認的方法和指標。比如外科引出了RBRVS,內科引入了DRG里面體現疾病嚴重度的CMI。剛才很多專家說怎么衡量所說的大小風險難度,怎么衡量醫生所說的病人嚴重程度,或者衡量一家醫院設置的疾病嚴重度,其實我們可以通過這些客觀的指標體系來評價。但是,要做到這些指標,需要有非常強的、好的基礎才可以做到。

02

基于資源消耗的外科醫師績效改革

RBRVS醫院于1979年,怎么衡量一個醫生作每一個服務項目投入的資源、風險和貢獻。所以,通過長達6年的研究,最后提出了這樣一個模型,從總的勞動、專科執業成本、專科培訓機會成本認定醫生的勞動價值。當然,總勞動是最重要的,每一個項目的總勞動包括服務前中后,從時間、腦力勞動、體力勞動,當然從承受的壓力來判斷。時間好測量,而強度較難測量,所以為了測定強度,發動了美國醫師學會所有的醫生們一起來做這個工作,采用比例尺度法,客觀地評價。到1992年的1月1日,正式作為美國專科醫師的付費標準。

從1992年開始,每年都要對這個項目和系數進行修訂,從1997年開始,對整體的架構都會進行修訂。RBRVS乘一個貨幣轉換因子可以拿到當年實際的錢。通過后年幾年修訂,到2002年所有這三項評價的要素全部資源要素化,把醫生買的保險全部包含進去。所以我們做這一項改革,就是想借助這個工具,但是美國的情況和大陸不一樣,所以我們想,怎么能夠把它合理的內涵拿過來,但是又要滿足我們國家、我們醫院自身的情況。因此,我們借用了2006年美國版和2004年臺灣版的系數,拿過來,首先進行消化吸收和本土化。我們發動了所有的外科醫生,首先是名稱要標準化,原來一個手術名稱不同的科、不同的醫生寫的都不一樣,第一步我們花了半年,變成3803項標準手術名稱庫,醫院有,只能有一套標準的手術名稱庫,有了以后,所有醫生必須要用。

但是,物價收費只有1000項,又花了半年時間對應物價收費,再對應到RBRVS分類,前前后后花了一年半的時間。有了這個基礎以后,分配很簡單,剛才我們提到每個醫生是不是12級崗位,有一個崗位系數,體現了長庚醫師費制度里面科類積分和年資積分。醫師費制度里面的收入積分體現在工作量,這時候用外科醫生的手術難度系數來替代,這是一個綜合性的體系。

所以每個醫生要多拿錢,就是年資系數、崗位系數,成為你的手術難度系數。這個月500萬的手術分配,整個點數是50萬點,一共一點就是10元,這個醫生做了2000點就是2萬元,做了1000點就是1萬元,相對客觀、簡單。

整個改革把二次分配變成N次分配,二次分配就是過去醫院分到科室,科主任再進行分配,就會出現多勞少得、優勞少得的情況,不利于調動醫生的積極性。現在有醫生直接核發,85%的錢由醫院自己算到每個醫生直接發,15%由科室進行統籌。當然護士、麻醉同步考慮。在這個改革過程中,我們還有創造性的做法,采用了超額分段累進制。

每個醫生都會根據亞專業確定一個基準點數,比如腦外科這個醫生一個月應該做1000點,超過這個基準點數的額外的部分給你加倍獎勵,這個制度非常有效。比如這個醫生1000點,超過1000點到1100點的這10%的部分1.2倍獎勵。超過1100-1200點的獎勵,給你1.4倍的獎勵,超過1200以上的部分給你1.6倍的獎勵。所以,極大地激發了醫生的積極性,一般手術下午四五點鐘不再接手術,現在常規可以做到晚上九點、十點,因為超過部分可以拿1.6倍的獎勵。所以,績效就是來鼓勵醫生怎么多拿。

第二,這個制度解決了客觀解決醫生勞動風險價值的問題。物價收費水平很難體現醫生的勞動價值,現行的物價收費標準,常見病、多發病的手術反而比較高,真正難復雜的手術物價體現不出差別。這是我們選取的6項普外科的手術,肝移植在成都只能收5360元,其實包括3臺手術,從取肝、植肝,修肝,但是只能收5000多,物價收費只有3倍多的差距,但是我們通過RBRVS系數,這個差距是10多倍。

所以,我做一臺肝移植相當于做9臺、10臺一般的外科手術。這樣的一個評價體系就非常好的體現了復雜、疑難手術醫生的價值,鼓勵醫生做大手術、難手術。這是我們選取的2009年3月份的系數表,過去是按照臺次和收入分配,結果我們看到,這兩個醫生臺次很多,平均每臺的系數,平均手術難度很低,但是過去拿了很多的錢。而中間的醫生,雖然臺數少,只有11臺,但是平均每臺的難度系數最高,過去拿很少的錢。當然,現在要拿錢多,就是臺數也要多,難度也相對比較高,就可以拿更多的錢。

有了這樣一個制度激勵,所以醫生的積極性迸發,結果發現床位不夠用,手術間也不夠用。所以我們在2009年的下半年啟動了日間手術,加快床位周轉,2010年4月啟動了周末手術,把手術室周末的資源也用好。這是國外日間手術的情況,所謂日間手術就是今天來,明天走,或者72小時入院、出院。現在國外最高的日間手術比例是丹麥,占擇期手術高達87%,極大的節約了資源。一張床如果每天都入出院,一個月可以收20幾個病人,如果進來以后再做檢查、再等、再轉,可能一張床一個月只能收3-4病人,這一部分解決床位資源的問題。

首先和醫保聯系,所有手術病人的檢查在門診做,只要在27天之內做了手術納入報銷,在出院的時候把門診檢查并入到住院財務之中。我們從2009年的10月開始做,專門成立一個日間手術中心,2010年鼓勵病床用自己的床位、住院部手術間開展日間手術。目前,效果還不錯,下一輪我們準備做兩日、三日手術。但是日間手術只作為一天的時間,萬一出現質量問題怎么辦?所以必須要有三個準入,哪些手術能夠做,哪些醫生能夠做,都由醫院的授權委員會確認。

現在我們有450項手術可以做日間,最重要的一個因素是手術時間2個小時以內,最好是一個小時以內。哪些醫生可以做,這個手術做了200臺以上沒有任何糾紛投訴就可以做。哪些患者可以做,最重要是ASA分級,美國麻醉學會的分級,二級以下的可以做日間手術,當然還有評估、隨訪和應急。

所有日間手術都實施臨床路徑,醫生打一個勾就不用寫病歷了。出院隨訪很重要,2009年每兩小時打一次電話,第二天每四小時打一次電話,第三天每八小時打一次電話。2012年我們和社區合作,所有的病人一天以后直接轉到社區繼續觀察,更能夠保證質量。這是我們這些年開展日間手術的情況,到現在占擇期手術20%以上。

我們做了費用的分析,日間手術可以節約費用20%以上。除了手術費、麻醉費和檢查費沒有變化以外,其他的費用都有不同程度的降低。由于這種方式的質量好,效率高,資源省,所以國家也很歡迎,社保也很歡迎。醫生怎么獎勵?效率高,同樣的手術送到住院部做,如果是獎勵100塊錢的話,日間手術1.5倍,體現了資源效率提升。2010年4月,我們繼續做周末手術,因為手術間很缺,只有70個手術間,172個主刀醫生,每個醫生每周只有兩個手術日,國際上通行是三個手術日。

過去醫生周末出去做手術也存在風險,現在周末要把醫生留下來,在自己醫院做手術,肯定要獎勵。怎么獎勵?讓他有積極性愿意留下來做,所以這就涉及到很多的測算。萬一平時該做的都不做了,都到周末做,怎么辦?所以,經過周密的三年數據的測算,除了每個人定的基準點數以外,每個科周一到周五都有基準的手術臺次。在都做完情況下,周末做的手術2.5倍獎勵。這個2.5倍獎勵,主刀的醫生、助手、麻醉醫生、手術室的護士、病房的護士、ICU護士、工人、保安全部2.5倍直接發到個人。

在管理上要突破,只要這一個病人這一次住院醫院有收益,我寧愿拿出更多的錢獎勵他,因為他是工作日以外的額外勞動。所以一下子周末的醫生的積極性激發起來。

通過這三招,可以看到整個外科的勞動生產率大幅度提升,整個外科床位改革前后只有1570床左右,過去這1570床每個月出院病人占前院出院病人在下降,從2009年3月改革以后,大幅度提升,這1570床每月出院病人可以占到全院一半以上。從每個手術間的勞動生產率來看,改革前后變化非常大,改革前我們一個手術間平均就每個月50-60臺手術,一年700-800臺,國際上衡量一個手術間的勞動動用率差不多每個手術間800臺左右,改革后一個手術間可以做100-120,一年可以完成1500臺手術,勞動生產率非常高。

從每個醫生來看,改革前我們每個醫生平均就二三十臺手術,改革以后,五六十臺手術,最高的一個月可以做到一百七或者一百九。極大提升了醫生的勞動效率。

03

基于病種難度的內科醫師績效改革

外科好做,內科怎么辦?內科思路都一樣,但是要找到不同的評價方式,就是內科醫生說的病人到底哪些疾病嚴重度高,哪些疾病嚴重度低,怎么評價?國際上也有很好的方法,就是DRGs,DRGs是1983年由耶魯大學研究,后來作為美國給醫院付費的標準的一個工具,因為它主要是根據費用的消耗情況來確定的對醫院的支付標準,能夠很好地體現患者的資源消耗和疾病嚴重度。

當然要做好DRGs我們病歷首頁編碼必須要規范、準確,因為DRGs根據主要診斷、合并癥診斷、次要診斷以及是否手術、是否有特殊操作等多個變量形成的一道評價體系、病歷組合技術。從2010年開始,10月1日新病歷上線,要求所有醫生熟悉這一套規則,自己編碼。編碼每個醫生都可以獎勵。2011年,如果只編碼,編的不準確不再給獎勵,編的正確提高獎勵。到2012年整體編碼準確性有了很大的提升,有些科編碼準確率已經達到百分之百,有了這樣一個前提,我們才開始啟動DRG,內科醫生績效改革。

可以看一個血液科的例子,骨髓移植只要收這個病人,出院10點以上,有合并癥、并發癥沒有寫,只有1.04,寫了一般的合并癥在1.6,寫了主要的合并癥、并發癥3點多。這對醫生有很高的要求。在病人的診療過程里面,怎么通過病歷首頁合規、正確體現病人病情的變化和資源消耗。這是我們對成都地區不同醫院,每家醫院疾病嚴重度,都是三級醫院、三級甲等醫院,大家哪個說的病人難度高,比如協和、北醫,哪個高?過去我們很難找到一個客觀的評價指標,現在我們可以用它來評價。現在國家衛生計生委對臨床專科進行驗收評價,采用的是這一套系統,客觀量化的RBRVS、DRGs。我們醫院是A醫院,整體疾病嚴重度可以看出1.97,在四川省人民醫院只有1.45,成都市第三人民醫院都是三甲醫院,只有1.38。因此可以做到醫院之間的量化比較。

同樣,我們可以做到每一個科的量化比較,不同醫院同一個科也可以來比較,當然每個醫生也可以進行比較,呼吸科平均1.45,最難的那個醫生是1.75,最簡單的醫生1.06,一下子把醫生收治病人疾病嚴重度進行客觀評價。

分配很簡單,每個醫生出院病人最后到DRGs,形成一個RW,RW加起來乘崗位系數,60%直接有這個體系分配,40%,因為內科相對比較特殊,由科室統一考核并進行分配。

所以,績效考核非常重要,對于質量的保證,對于學科和醫院的發展至關重要。但是它非常的靈活,沒有一成不變的公式。當然,你花很多時間做一個指標體系來,到底有沒有用,這要認真考慮。所以目前我們有每個月的指標,當然我們有每季度、每年的指標。每個月的指標里面,12項主要指標里面,內科的醫生、外科的醫生都有不同的考核的安排。但是,不管怎么變,內科的科室和內科的組長醫生最重要是DRGs的CMI,外科主任和外科的組長最重要的是RBRVS,指標一多,就沒有區分度了。對于質量安全的最重要的核心的指標,一定要給予最重要的權重,重點要突出。

但是我們每年的考核指標體系不一樣,所以每月考核、每年考核,著眼點不一樣,指標體系和權重也應該有所側重。但是,我們始終堅持把醫療質量的核心指標作為績效考核的重心來對待。

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來源:北京清華長庚醫院、成都商報

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