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一文讀懂膀胱癌的診斷與治療

醫療健康 來源:醫谷 作者:二軍大

患者男性,65歲,廣東人,農民,因尿頻、尿急、尿痛伴全程肉眼可見血尿半年3月23日入院。

患者半年前,無明顯誘因出現尿頻、尿急、尿痛,伴數次間斷發作的全程肉眼可見血尿,無寒戰、發熱,無腰部疼痛,在當地醫院就診,擬“泌尿系感染”予抗炎處理(具體不詳),上述癥狀緩解,但很快又復發。于當地醫院繼續按“泌尿系感染”治療,但病情繼續進展,尿頻、尿急加重,且出現全程肉眼可見血尿的次數增多、間隔變得頻密,有時有小血塊排出。遂來我院就診,現為進一步診治收住入院。患者起病以來無明顯排尿困難,夜尿1-2次,無低熱、乏力、盜汗,最近食欲、胃納一般,無明顯體重減輕。

患者2余年前曾患肺結核,已治愈。無肝炎、腎炎、心臟病、糖尿病、高血壓等病史,無外傷、手術及藥物過敏史。有40余年吸煙史,1包/日,無嗜酒。家族中無類似疾病患者。

體檢:T36.8℃,P80次/分,R22次/分,BP18/11kPa。發育正常,營養一般,神清,檢體合作。全身皮膚、粘膜無黃染、皮疹、出血點。淺表淋巴結無腳大。頸軟,氣管居中,甲狀腺無腫大。胸廓對稱無形,雙肺呼吸音清,未聞干、濕啰音。心率80次、分,心律整齊,未聞病理性雜音。全腹平軟,無壓痛、反跳痛,全腹未及包塊結節,肝、脾肋下未及,Murphy’s sign(-),移動性濁音(-),腸鳴音正常。脊柱、四肢無畸形,關節無畸形、紅、腫,生理反射存在,病理性神經反射未引出。

專科情況:雙腎區平坦,未扣及腫物,無叩擊痛。雙輸尿管行程無壓痛。膀胱區不脹,有輕微壓痛,未扣及腫塊。外生殖器發育正常,雙睪丸、附睪未捫及結節,雙精索靜脈無曲張。肛門指檢:入指順利,前列腺大小約5cmx4.5cm,質中,表面光滑,無壓痛,中央溝變淺,指套無染血。

實驗室檢查

血常規:血紅蛋白120g/L,白細胞7.8x109。分類:中性0.70,淋巴0.30,血小板158x109/L。

尿常規:蛋白(-),白細胞(+),紅細胞(++++)。

血生化、肝功能、凝血三項、血沉、心電圖均正常。

胸片:左肺尖部陳舊性肺結核。

討論

實習醫生A:本例的病情特點:①男性,65歲;②既往有肺結核病史;③尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀伴全程肉眼可見血尿半年;①曾按泌尿系感染治療,無效;⑤無排尿困難、夜尿增多;⑥無低熱、乏力、盜汗、體重減輕;⑦體檢:膀胱區輕微壓痛,前列腺增大;⑧血常規正常,尿常規:紅細胞(++++),白細胞(+);⑨胸片:陳舊性肺結核;⑩血生化、肝功能、凝血三項、血沉、心電圖均正常。

教師:根據這些特點,我們應考慮哪幾種疾病?

實習醫生B:患者有全程肉眼可見血尿,提示血尿來源于膀胱頸以上部位,再結合病歷特點應考:①前列腺增生癥。患者為一老年男性,有尿頻、尿急,肛門指檢提示前列腺增生,且前列腺粘膜上皮毛細血管充血及小血管擴張并受增大腺體的牽拉,當收縮時可出現血尿,當繼發感染或結石時,血尿加重。故前列腺增生的診斷應該成立。但對有全程肉眼可見血尿,且逐漸加重的老年患者,我們還應考慮是否存在泌尿系腫瘤的可能;②泌尿系腫瘤。患者為一老年男性,有膀胱刺激癥狀和全程肉眼可見血尿,按泌尿系感染治療,病情不僅未見好轉,反而加重,尤以血尿明顯,故該患者我們要考慮合并泌尿系腫瘤,尤其是膀胱腫瘤的可能;③泌尿系結核。患者既往有肺結核病史,且尿頻、尿急、尿痛、血尿為泌尿系結核的典型癥狀,多數因為腎結核繼發膀胱結核引起,而結核性膀胱炎對一般抗炎治療無效。但患者無結核的全身癥狀:低熱、乏力、盜汗、消瘦,血尿明顯,有血塊,尿常規中以紅細胞增多為主,血沉正常,故該患者患尿系結核的可能性不大。

教師:那為了明確診斷,我們還應該進行哪些輔助檢查呢?

實習醫生C:我認為可考慮B超和膀胱鏡檢查。B超具有圖像清晰、使用方便,且無痛、無損傷及費用較低的優點,使用時可清楚地顯示被檢查器官各個斷面的聲像圖,對病變的部位、范圍,鑒別腫物的性質有重要的價值。膀胱鏡檢查是泌尿生殖系統疾病檢查的常用方法,它能全面視膀胱內情況,如:有無腫瘤、結石、出血點,若見到有輸尿管開口噴血,則可明確血尿是來源于該側的上尿路,更重要的是能進行組織物活檢,明確診斷。

教師:我這里有該患者的B超和內鏡+病理檢查結果,請實習醫生D讀一下。

實習醫生D:B超結果:①膀胱三角區及右側壁各有一腫物,考慮膀胱癌:②前列腺增生癥;③右腎積水、右輸尿管擴張。膀胱鏡檢查結果:膀胱三角區右輸尿管開口附近有一約2cm×1.5cm的結節狀腫物,表面有凝血塊,基底部寬,不活動,右輸尿管開口不清;腸右側壁有一1 cm x 1cm的菜花狀腫物,有蒂,活動;取腫物組織送病理檢查。病理結果:移行上皮細胞癌Ⅱ-Ⅲ級。

教師:對膀胱癌我們還需要做哪些輔助檢查?

實習醫生E:我認為還應行①排泄性泌尿系統造影。因為移行上皮細胞癌有種植和多源性的生物特性,膀胱移行上皮細胞癌有2.3%~7.4%的患者同時有上尿路移行上皮細胞癌因此在膀胱癌的診斷上,排泄性泌尿系統造影是必不可少的檢查,一方面可顯示膀胱癌的大小、位置,更重要的是能了解上尿路的情況;②CT檢查對膀胱癌的診斷和分期是當前無創性檢查的最準確的檢查方法,可靈敏地查出直徑1cm,甚至0.5cm的癌腫,通過測量組織密度了解癌腫性質,清楚顯示癌腫浸潤膀胱壁的深度,了解周圍組織情況及盆腔腫大的淋巴結。

教師:同學們分析的很好,再請實習醫生F讀一下該患者的這兩項檢查結果。

實習醫生F:排泄性泌尿系統造影:右腎積水,右輸尿管全程擴張,右腎孟內未見充盈缺損,膀胱腫瘤。CT:膀胱腫瘤(二處),右輸尿管下段擴張,周圍組織正常,未見盆腔淋巴結腫大。

教師:下面請實習醫生G介紹一下膀胱癌的臨床分期方法及該患者的分期。

實習醫生G:膀胱腫瘤的分期指腫瘤的浸潤深度及轉移情況,是判斷膀胱腫瘤預后的最有價值的參數。目前采用最廣泛的是國際抗癌協會的TNM分期方法:T0標本內無腫瘤;Tis原位癌;Ta非浸潤性乳頭狀腫瘤;T1粘膜下層浸潤:T2淺肌層浸潤:T3a深肌層浸潤;T3b膀胱周圍脂防浸潤:T4鄰近器官浸潤;N1單個淋巴結轉移,直徑小于或等于2cm;N2單個淋巴結轉移,直徑2-5cm,或多個淋巴結轉移,直徑少于5cm;N3淋巴結轉移直徑大于5cm;M3有遠處轉移。

該患者應為膀胱癌Ⅲ期,其依據如下:①從膀胱鏡的直徑觀察來看,膀胱三角區的腫瘤呈浸潤性生長,右輸尿管開口不清:②B超、CT、排泄性泌尿系統造影結果示右腎積水,右輸尿管全程擴張,提示腫瘤浸潤已達深肌層,影響到輸尿管開口;③CT示:膀胱周圍組織無浸潤,無淋巴結轉移。

教師:該患者的最后診斷為:①膀胱癌Ⅲ期(移行上皮細胞癌Ⅱ-Ⅲ級);②前列腺增生癥。膀胱癌有哪些治療方法?各自的適應證是什么?該患者應選用哪種方法?

實習醫生H:膀胱癌的治療方法很多,目前仍以手術治療為主,輔以放射治療、化學治療、免疫治療的綜合治療。治療的基本原則為:表淺性膀胱癌盡量保留膀胱,浸潤性膀胱癌施行全膀胱切除術。

實習醫生I:經尿道膀胱腫瘤電切術的手術適應證:原則上對膀胱鏡能夠達到的低級別、低分期的膀胱腫瘤都適合。

膀胱腫瘤局部切除及電灼術的手術適應證:①惡性程度低,基底部較細,直徑小于3cm的淺表性膀胱腫瘤;②不能經尿道切除的淺表性膀胱腫瘤;③多發性乳頭狀淺表性膀胱腫瘤;④晚期膀胱腫瘤大出血,非手術治療措施不能控制者。

膀胱部分切除的手術適應證:①不能經尿道電切的較大的局限性表淺性膀胱癌:②遠離膀胱頸、膀胱三角區的孤立性浸潤癌,腫瘤以外膀胱膀胱壁無原位癌者;③腸道腫瘤浸潤膀壁或與膀胱壁發生粘連者。根治性膀胱切除術+回腸代膀胱術的手術適應證:①浸潤性膀胱癌和膀胱實體性癌;②多發性、復發性表淺膀胱癌,尤其是腫瘤累及膀胱頸、后尿道,瘤級較高,腫瘤浸潤的潛在趨勢較大者。

實習醫生J:膀胱內化療藥物灌注:其作用為抑制核糖核酸復制,抑制DNA合成,抑制有絲分裂,產生細胞毒性作用,還可殺傷術后殘留在尿路上皮的癌細胞。故可用于表淺膀胱癌的腫瘤和預防癌腫復發。主要的副作用為藥物吸收所致的全身毒性反應。常用的藥物有:絲裂霉素C、吡柔吡星等。

免疫治療:自從報道卡介苗用于膀胱灌注治療膀朓癌有效以來,卡介苗已成為治療表淺胱癌及防止復發的有效藥物,也是人類癌腫免疫治療最成功的范例。

實習醫生K:該患者應行根治性膀切除術+回腸代膀胱術,理由:①腫瘤有二處,其中之一位于膀胱三角區;②位于膀胱三角區的腫瘤呈浸潤性,已浸潤達深肌層。符合根治性膀胱切除術+回腸代膀胱術的手術適應證。

教師:今天同學們討論的很好,通過本例,我們要注意下面三個問題:

(1)對老年患者要注意多個疾病同時存在的可能,當用一個疾病不能完全解釋其癥狀時,要考慮同時合并其他疾病,尤其是惡性腫縮,要做到早期診斷,早期治療。

(2)在診斷膀胱癌時,要行B超、排泄性泌尿系統造影、膀胱鏡檢查、CT檢查,明確膀癌有無合并上尿路移行上皮細胞癌,對膀胱癌進行準確的臨床分期,對治療和預后都有重要的價值。

(3)膀胱癌的治療方法很多,各有其適應證,應嚴格掌握。對表淺的低度惡性的膀胱癌,可結合手術、膀胱內化療藥物灌注或免疫治療,提高治療效果。

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