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“聰明藥”的真實面

醫藥 來源: 界面新聞 作者:謝欣

最近,“聰明藥”這個詞火了。

據報道稱,這種藥物在美國大學校園十分流行,能夠幫助提高智力(最顯著的就是提高考試成績),在國內也有不少家長購買給孩子服用,但有部分服用“聰明藥”的青少年出現了藥物成癮現象。

在這些報道背后并不太為人所知的是,所謂的“聰明藥”本應是用于“多動癥”患者的治療,正常服藥幾乎不存在成癮性風險。但在“聰明藥”風波出現后,受到最大波及的是這些“多動癥”患者,對“成癮性”的恐懼使得許多家長不敢再繼續讓孩子服藥。

“聰明藥”是否有被妖魔化之嫌?業內專家均認為“多動癥”患兒遵循醫囑用藥并不會出現成癮性,但在患兒家屬中的恐慌卻已散開。

而從不到10%的就診率,稀缺的專業醫生、跟不上的診后管理等多方面來看,解決“多動癥”這一難題在中國還任重道遠。

成癮還是濫用?

“前幾天聰明藥報道出來后我們醫生也很緊張,因為說藥物有成癮性,這一兩周我們整天忙著給家長解釋。” 上海市兒童醫院兒保科副主任醫師王瑜博士的這段話反映了“聰明藥”事件傳開后家長們的真實狀態。

這些家長有一個共同身份,他們的孩子都患有注意缺陷多動障礙(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD),這種病被大眾俗稱“多動癥”,他們的擔憂也是情理之中。

國內治療ADHD上有兩類主要藥物--哌甲酯和選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑托莫西汀,前者也就是“聰明藥”的主要成分。

資料顯示,哌甲酯屬于中樞興奮劑,用于治療注意缺陷多動障礙(ADHD)等疾病,有速釋、緩釋等多種劑型,能阻斷突觸前神經元對去甲腎上腺素和多巴胺的再攝取,以及增加這些單胺類物質釋放至神經元外間隙,達到改善ADHD注意缺陷/多動/沖動癥狀的療效。目前國內市場上僅有西安楊森的緩釋劑型哌甲酯藥物“專注達”,此前也曾有諾華制藥旗下的速釋劑型藥品“利他林”,但目前實際上已經未在國內市場進行銷售。

復旦大學附屬兒科醫院心理科主任高鴻云博士對界面新聞表示,哌甲酯化學成分理論上有“潛在的成癮性”,但事實上如果正常遵循醫囑進行口服,成癮的可能性幾乎是零,臨床也未見有正常按醫囑服用產生成癮的案例。她介紹,藥物成癮性與藥物吸收速度有關,緩釋劑型哌甲酯的口服吸收起效要半個小時,不會產生“毒品”成癮必備的欣快感,而毒品往往幾分鐘之內就會起作用。”

事實上,專家們認為無論是緩釋型還是緩釋型,在遵循醫囑服藥的前提下都不存在成癮問題。

王瑜介紹,在2005年緩釋型哌甲酯“專注達”進入中國前,國內的ADHD患者使用的是速釋型哌甲酯利他林,“在我們的門診中,確診為 ADHD的兒童,遵照醫囑規范服藥,沒有發現成癮的案例,在臨床上我們醫生認為利他林用于治療ADHD也是安全的”。雖然在此前曾有報道目前非正規渠道中流通的“聰明藥”中有利他林的印度仿制藥,但王瑜認為,非正規渠道流通的仿制利他林,藥物成分與安全性都無法得到保證,不能因此讓正規途徑獲取的規范服用的利他林去“背黑鍋”。

高鴻云則認為,在討論成癮性時應當注意四個前提:是否有醫囑要求服藥、是否按照劑量服藥、是否按照醫生給出的服用方法服藥以及是否有檢測不良反應。

另據界面新聞了解,在“聰明藥”被報道后前來咨詢的多為尚未用藥或用藥時間不長的患兒家長,已經有過較長時間服藥史的家庭并未對其成癮性表現出明顯擔憂。

哌甲酯目前為各國治療ADHD治療指南推薦的首選藥物。在遵醫囑合理用藥下,對患有ADHD的兒童治療后,造成成癮的報道及臨床病例非常罕見。若在非適應癥人群中不規范使用,易產生欣快感,易產生藥物濫用成癮。而專注達于2005年在中國上市以來,從ADHD臨床專家的反饋及不良反應的檢測,沒有出現一例成癮患兒。正常接受專注達治療的ADHD患兒父母不用擔心其成癮性。

中國藥物濫用防治協會會長郝偉表示,藥物成癮有其原因,一是存在病前易感性,包括家庭遺傳因素或個人性格;其次藥物的藥理作用增加正性情緒緩解負性情緒,長期服用會產生神經適應性變化,主要是耐受性增加,原先的量無法滿足需求;再就是環境與家庭因素影響。他認為目前國內在藥物濫用上的管控總體較嚴,此前報道的利他林濫用成癮可能更多是非正規渠道進入中國市場的仿制藥品。

國內ADHD就診率僅1成

這次真正受到使用影響的ADHD,名為注意缺陷多動障礙,以“多動癥”這一俗稱被家長與老師們所知。主要表現為與年齡不相稱的注意力易分散,注意廣度縮小,不分場合的過度活動和情緒沖動,并伴有認知障礙和學習閑難,智力正常或接近正常。ADHD的核心癥狀包括注意缺陷、多動和沖動三大主征。ADHD常見于學齡期兒童,但有70%的患兒癥狀持續到青春期,30%-50%的患兒癥狀持續到成年期。

2015年出版的《中國注意缺陷多動障礙防治指南(第二版)》數據顯示,目前中國兒童青少年的患病率為6.26%,高于國際上平均5%的患病率。患者人數約有2300萬,這一數字是什么概念呢?根據郝偉介紹,中國的ADHD患者人數占到了全球主要國家的73%。ADHD常共患學習障礙、對立違抗障礙、情緒障礙以及適應障礙等,對患者的學業、職業和社會生活等方面產生廣泛而消極的影響。

雖然ADHD是一種影響終生的慢性疾病,但對該疾病的早期發現、早期診斷、早期治療可以改善多數ADHD 患兒的教育和社會心理問題。然而目前國內ADHD患者就診率很低,僅10%;治療現狀較為混亂,僅1/3左右的家庭接受正規治療,治療的依從性也很低 。

王瑜提到,以上海為例,在經過多年ADHD科普宣教和醫教結合后,目前上海的家長們對ADHD認知程度相對較高。孩子有疑似癥狀,比如注意力不集中、沒有辦法安靜地完成一件事,小動作多,整天一刻不停等等,大部分家長愿意帶兒童到門診進一步確診。在上海市兒童醫院接收的ADHD兒童中,約有70%的兒童年齡在6到12歲,也有更小的4到6歲兒童。

不過注意力不集中也并不代表就是ADHD,如家中親人過世、父母鬧離婚等均有可能會大導致兒童出現出于ADHD類似的外在表現。

另一方面,由于不理解或是病恥感所導致的家長對ADHD的否認依然存在,這很大程度上也與ADHD的診斷手段有關。對家庭環境的詢問、量表測試、體格檢查與發育評估等目前是國內外所通用的診療方法,而這種方法對于一些習慣了類似抽血化驗等檢查的家長來說會存在認可度問題。高鴻云表示,雖然來看病的孩子與愿意用藥治療的家長人數都在增多,但依然有家長僅僅認為只是“小孩調皮、老師教育方法不好、作業太多”等,在近年來宣教科普的加強以及網絡傳播更加發達后,這種情況在減少。

不過這僅僅是上海的情況,目前全國范圍的ADHD診療依然不容樂觀,除了僅有10%的就診率這一數據外,郝偉所提供的另一項數據則更能反映問題,即雖然中國ADHD患者人數占到了全球主要國家的73%,但2018年的數據顯示,緩釋哌甲酯在中國的用量僅僅占到了全球的1.97%,兩者間存在巨大差距。

國內缺乏專業的兒童精神科醫生也是一大原因所在,幾位接受采訪的專業醫生均表示每天來就診的患兒數量很大,經常忙不過來。

而資料顯示,國內單純的ADHD占ADHD患兒總數的28.1%,這部分患兒可由兒科醫生治療,而高達71.19%的ADHD患兒(人數約為1022-1385萬)伴有至少一種的共病精神障礙,他們需要專職的兒童精神科醫生進行診治。

但是國內目前兒童精神科醫生僅在300人左右,而美國的ADHD患兒總數約為750萬-1400萬,兒童精神科醫生約6300人。而據了解,目前國內二級醫院基本上未開設兒童精神科,大量ADHD患兒無法得到專業醫生的診療。

作為第二選擇的全科醫生也面臨著相關專業知識不足的情況,國內醫學本科生大約只接受了20小時的臨床精神病學課程,在精神科病房的實習培訓只有兩周,兒童和青少年精神病學在醫學院教學也很少,雖然目前針對社區醫院等一些全科醫生有開展針對性培訓,但是有專家指出,目前的培訓時間依然不足。

得不到及時治療會對患兒造成長期的危害。

與非ADHD兒童相比,ADHD患兒的平均閱讀成績顯著降低,也更易發生曠課、留級和退學等;學校功能受損,表現在學習成績降低、社會互動受損、學校行為問題嚴重、擾亂課堂學習等各個方面。患者缺乏自信、不被他人接受;情緒不穩定,發生抑郁、驚恐障礙、雙相障礙甚至自殺的風險增加;物質濫用行為的風險增加,如非法藥物、大麻和香煙等。發生交通事故受傷的風險增加。

對社會及家庭來說,除去加大外經濟負擔,ADHD會增加犯罪風險,兒童時期ADHD患病與青少年和成年時期的拘留、犯罪和監禁具有顯著關聯。研究表明,監禁人群中,青少年ADHD患病率為30.1%,是一般人群的5倍;成人ADHD的患病率為26.2%,是一般人群的10倍。

高鴻云表示多年前曾有專家做過一份調查顯示,普通人患ADHD的概率為5%,而少年犯的患病率高達75%。此外,ADHD對學校、家庭生活都會產生長期不良影響,在未經治療的情況下,約有三分之一的ADHD患兒可以在發育過程中實現自愈,有三分之一可以消除部分癥狀,還有三分之一的ADHD會帶到成年階段。

診后管理亟需提高

王瑜表示,對于絕大多數ADHD兒童來說,藥物治療是綜合治療的基礎。

目前國際上對于ADHD的治療藥有中樞興奮劑(哌甲酯、右旋安非他命、二甲磺酸賴右苯丙胺)、選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑(托莫西汀)和α2-腎上腺素能受體激動劑(胍法辛、可樂定)三類,但國內主要為哌甲酯與托莫西汀,并且哌甲酯也只有西安楊森的兩種劑型產品可選,選擇相比國外要少很多。此外便是一些行為治療如正性強化法,暫時隔離法,消退法,及對家長與學校的培訓與干預。

但另一大問題是,作為一種慢病,ADHD在診后管理上面臨著很大困難。

高鴻云介紹,經過多年宣教后,目前在復旦大學附屬兒科醫院心理科需要藥物治療的ADHD患兒的藥物依從性有了明顯提高,與發達國家的治療依從水平接近。一般每2到4周會家長會來配藥一次,醫生會要求最多三個月患兒必須來見一次醫生,每半年必須進行用藥效果和不良反應評估,但受到“聰明藥”事件的影響,會有家長因擔心成癮性私自給兒童停藥,而在平時也會有一些家長因為擔心副作用而私自停藥。

對此,受訪的醫生們表示很無奈,有醫生表示,99%的家長擔心都是不必要的,在沒有出現副作用的情況下私自停藥,反而會給患兒帶來不利。

而一般情況下,在正常服藥1到2年后,ADHD患兒可嘗試停藥觀察。

王瑜希望能夠建立完善的ADHD患兒隨訪系統,對ADHD兒童的用藥情況進行長期隨訪。但實際上現在并沒有這種來自醫院端的督促力量,隨訪基本上靠的還是家長自發行為。

高鴻云則明確表示,“人手不夠”,雖然她領導下的科室已經有十幾個人,但“還是很難應付”。

另一種方式則是將隨訪下沉至社區,這也是美國目前所采取的途徑,但正如前文所提及的,目前對全科醫生的培訓時間還不夠,存在資質問題,再者便是國家對精神類藥物的管控。

高鴻云提出,應對ADHD患兒進行醫教結合的“全人管理”和“全病程管理”,一方面對患兒的藥物、行為、家庭及人際關系等進行管理,一方面通過多學科診療團隊(MDT),對ADHD患兒的共病進行管理。

此外,把診斷前置到學校,通過對老師與家長的科普教育與培訓,利用學校的力量進行ADHD早篩的活動也由上海的一些醫院發起實行多年,也有過不少典型案例。

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“聰明藥”上癮的背后

來源: 界面新聞   作者:謝欣

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